بِأَیِّ ذَنْبٍ قُتِلَتْ
خبر تلخ شهریور ماه، درگذشت کودک شش ساله ای بودد که در بیمارستان امام خمینی (ره) ایلام و بر اثر خطای فاحش پزشکی جان خود را از دست داد. موضوع آنقدر تلخ است که قلم از نوشتن حواشی آن سر، بازمی زند. کسری که برای جراحی بسیار معمولی و پیش پاافتاده ی لوزه به بیمارستان مراجعه نموده بود پس از انجام موفقیت آمیز جراحی در اثر خطای پزشک بیهوشی و قطع نابهنگام اکسیژن درگذشت. ساده انگاری است اگر این اتفاق را یک خطای ساده و اتفاقی بدانیم و به ریشه یابی وقوع چنین اتفاقی نپردازیم.
اولا میلیاردها میلیارد هزینه که در طول سالیان در اجرای برنامه هایی از قبیل حاکمیت بالینی، اعتبار بخشی، استانداردسازی، ایزو ، مدیریت کیفیت و ... انجام می شود آیا جز پر کردن چند فرم و ارائه عملکرد در جلسات اداری و ثبت در زونکن های مربوطه قرار نیست تاثیری هم در جلوگیری از چنین خطاهایی داشته باشد؟ مگر نه اینکه میلیون ها نفرساعت وقت و انرژی هزینه شده برای پیاده سازی این برنامه ها برای همین بوده که چنین اتفاقاتی رخ ندهد؟ کجاست کسی یا کسانی که به چگونگی اجرای این برنامه ها پاسخ دهند ؟
ثانیا قرار است چه برخوردی با متخلفین و مقصرین صورت پذیرد؟ آیا قرار است مقصر نهایی بیمار یا بستگان بیمار اعلام شوند؟ آیا قرار است با گذشت زمان و افتادن آب از آسیاب دوباره در بر همان پاشنه بچرخد؟
ثالثا در همه ی جهان اگر چنین اتفاقی بیفتد که به ندرت می افتد منجر به تغییرات بزرگ و بنیادی می شود؛ علاوه بر برخورد با مقصرین، تغییرات و روشهایی جهت جلوگیری از بروز مجدد چنین خطاهایی اجرا خواهد شد. آیا در ایلام هم چنین خواهد بود یا این سیاره بر مدار دیگری می چرخد؟
رابعا ً آیا کسی هست که وقت انرژی خود را مصروف این مسایل بکند یا مدیران درگیر مسایل پشت پرده و سیاست بازی های خاص خود هستند؟
شنیدیم که مرگ مشکوک یک ایرانی در فیلیپین باعث شده کارشناسانی از تهران به مانیل بروند. به اطلاع وزیر محترم و استاندار محترم می رساند که ایلام به مراتب از مانیل به تهران نزدیک تر است!
