بررسی اثر اجرای برنامه تحول نظام سلامت بر کیفیت خدمات پزشکی در ایلام

(این مقاله به صورت سخنرانی در همایش ملی توسعه و استان ارائه شده است)

مهندس روح اله میرزایی؛ کارشناس تجهیزات پزشکی معاونت غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی ایلام

چکیده:

برنامه تحول نظام سلامت از 15 اردی‌بهشت 93 در ایران آغاز شده و تا زمان نگارش مقاله ادامه دارد. این برنامه با هدف اصلی حفاظت مالی از شهروندان در مقابل هزینه‌های درمانی تدوین و اجرایی شد که در گام های بعدی اهداف وسیعتری را نیز دربرگرفته است. در این پژوهش سعی شده است با مطالعه میدانی بررسی شود که آیا اجرای این طرح بر کیفیت خدمات درمانی نیز مؤثر بوده است یا خیر؟ نتایج حاصله نشان می‌دهد که اگر کیفیت را در چهار بخش عوامل هزینه ای، رفتاری، زیرساختی و محیطی در نظر بگیریم اجرای برنامه تحول در بخش عوامل هزینه ای در دستیابی به اهداف موفق بوده و در سایر موارد خیر.

این تحقیق 7 ماه پس از اجرای طرح و در مرکز استان ایلام انجام شده است.

این پژوهش از نظر هدف، کاربردی است و نتایج آن می‌تواند در دانشگاه‌های علوم پزشکی مورد استفاده قرار بگیرد. همچنین این پژوهش از نظر نحوه ی گردآوری داده‌ها توصیفی از نوع پیمایشی است که با طراحی، توزیع وتحلیل پرسشنامه انجام شده است .

واژگان کلیدی: برنامه تحول نظام سلامت، پرداخت از جیب، تحول

 

مقدمه:

            ناتوانی نظام‌های سلامت در پاسخ‌گویی به نیازها و انتظارات جدید بهداشتی و درمانی یکی از انگیزاننده های مهم دولت ها در ایجاد تحول نظام سلامت بوده و هست. درکنار ایجاد انتظارات جدید بهداشتی و درمانی،‌ ایجاد شکاف در کمیت  و کیفیت سرانه خدمات سلامت و نیز به وجود آمدن فرصت ها و تهدیدهای بین‌المللی از مهم‌ترین عوامل انگیزشی ایجاد تحول در نظام سلامت کشورهای مختلف است.  گرایش های بین‌المللی و قوی در خصوص اصلاح نظام سلامت، با استفاده از سازوکارهای مختلف ازجمله ساز و کار بازار (استفاده از مدل های صنعتی ارتقای کیفیت)،‌ سازوکار عدالت (رویکرد دولتی و وظیفه گرا )،‌ ساز و کار خصوصی سازی و … در طی سالیان اخیر به وجودآمده است که میزان دستیابی آن‌ها به اهداف از پیش تعیین شده متناسب با شرایط اجرا و میزان توانمند بودن تئوریک برنامه‌ها در کشورهای مختلف متفاوت بوده است اما وجه مشترک همه ی برنامه‌ها این بوده است که در اغلب موارد نتایجی که انتظار می‌رفت حاصل نشده است.

            در ایران،‌ عامل کلیدی اجرای برنامه تحول، میزان بالای پرداخت از جیب بیماران بود که دلایل و نتایج خود را داشت. از مهمترین دلایل میتوان به پوشش نامناسب بیمه ای و نامتوازن بودن تعرفه های پزشکی با درآمد سرانه مردم اشاره کرد و از مهم‌ترین نتایج نیز میتوان به پیشرفت بیماری‌ها به دلیل عدم مراجعه به پزشک در زمان مناسب و نارضایتی عمومی از بخش درمان اشاره کرد.

از طرفی عدم نظارت مؤثر بر بخش خصوصی و خلاء های قانونی مربوط به تعرفه گذاری منجر به ایجاد شکاف واضحی بین بخش خصوصی و دولتی و طبقات اجتماعی استفاده کننده از این دو گردیده بود. با روی کار آمدن دولت یازدهم در ایران، یکی از برنامه‌های عملیاتی مهم و پررنگ برنامه تحول نظام سلامت عنوان گردید. این برنامه که در گام نخست بخش درمان را هدف گذاری کرده بود با تعریف هدف  «حفاظت مالی شهروندان در برابر هزینه های سلامت با محوریت اقشار آسیب پذیر از طریق سامان دهی خدمات بیمارستانی و کاهش پرداخت سهم بیماران در بیمارستان های وابسته به وزارت بهداشت»  کار خود را آغاز کرد. برای رسیدن به این هدف نهایی، دو هدف اختصاصی تعریف شد:

        ·            کاهش پرداخت مستقیم از جیب بیماران بستری شده بیمه ای به 10 درصد در بیمارستان های دولتی

        ·            جلوگیری از ارجاع بیماران برای خرید دارو، لوازم مصرفی و خدمات تشخیصی درمانی به خارج بیمارستان

 شواهد و قراین نشان می‌دهد که دولت تا زمان انجام این پژوهش به اهداف خود دست یافته است و شاهد این ماجرا رضایت عمومی مردم از  اجرای برنامه تحول است. اما درکنار این رضایت عمومی ، نارضایتی نخبگان نیز به وجود آمده است که در ادامه به جزییات آن پرداخته می شود.

...  

بحث و نتیجه‌گیری :‌

            اجرای برنامه تحول نظام سلامت علیرغم ایجاد رضایت عمومی و تحت پوشش قراردادن عموم افراد و سهل الوصول کردن دستیابی به خدمات درمانی و گسترش خدمات درمانی دولتی و رسیدن به هدف اختصاصی کاهش میزان هزینه از جیب بیماران بستری به 10 درصد و دستیابی نسبی و قابل قبول به  هدف اختصاصی جلوگیری از ارجاع بیماران به خارج از بیمارستان جهت تهیه دارو و لوازم مصرفی و یا تجهیزات پزشکی اما به دلیل عدم پوشش مواردی که از قضا علل تدوین برنامه تحول نظام سلامت بوده‌اند و به دلیل عدم اقناع افکار نخبگان در  مصداق تحول بودن برنامه و نیز به دلیل نگاه یکسان به تمامی مناطق و استانهای کشور محل اصلاح و بازبینی است.

پیش از اجرای برنامه تحول، یکی از سازوکارهای موجود در بیمارستانهای دولتی مراجعه افراد ناتوان از پرداخت هزینه‌های بستری بیمارستان به واحد مددکاری بیمارستان جهت اعمال تخفیف بود. معمولاً این تخفیف به میزان 10 الی 30 درصد در همان واحد انجام و در صورت ناتوانی مجدد بیمار در پرداخت مابقی هزینه‌ها با سازوکارهای عرفی احراز بضاعت مالی اندک متقاضی امکان افزایش تخفیف  تا درصدهای بالاتر برای مدیران میسر میشد. حال تصورکنید در شرایطی فرضی و طی ابلاغ دستورالعملی کشوری همکی بیمارستانها ملزم به اعمال تخفیف به همه ی بیماران بستری مستقل از بضاعت مالی ونوع بیماری و میزان بستری و … به میزان 90 درصد می شدند. آیا شرایط فرضی یاد شده شباهت‌های آشکاری با شرایط به وجود آمده بعد از اجرای طرح ندارد؟

ساده‌ترین راهکار همواره بهترین راهکار نیست. شاید تصحیح روش اعمال تخفیف به بیماران کم بضاعت و متقاضی به گونه‌ای که نسبت درآمدهای مستقیم مراکز و هزینه‌های مستقیم آن‌ها رابطه ی معقولی به خود میگرفت بخشی از تغییر – و نه تحول – پیشنهادی مورد نیاز می بود.

اغلب نخبگان با تحلیل شرایط پیش آمده بعداز اجرای طرح بر این باورند که هزینه‌کرد مستقیم درآمد دولت از محل هدفمندی یارانه ها در بخش عمومی سلامت محل سؤال است.

همانگونه که درمقدمه ی پژوهش نیز بیان شد زنگ خطری که منجر به تدوین برنامه تحول نظام سلامت گردید زمانی به صدا درآمد که آمارهای اقتصادی مرتبط با سلامت حاکی از سقوط معنادار بخشی از قشر متوسط جامعه به زیر خط فقر و در اثر هزینه‌های درمانی بود اما به دلایلی که بازهم در مقدمه پژوهش بیان شد فقدان تحقیقات لازم منجر به این شد که عوامل کلیدی اقتصاد سلامت شناسایی نشده و تنها آن بخش از خدمات سلامت به شکل پررنگ ارائه شود که درحوزه درمان و در حوزه خدمات عمومی جای دارد. واقعیت آن است که هزینه‌های غیرمستقیم بیمارانی که به دلیل فقدان برخی تخصصها و یا تجهیزات پزشکی مجبور به مراجعه به خارج از استان می‌شوند ،‌ هزینه‌های مربوط به انحرافات تغذیه‌ای ، هزینه‌های مربوط به خدمات دندانپزشکی، هزینه‌های مربوط به آن بخش از سلامت که در حوزه های مشترک وزارتخانه های متولی امر مانند حوزه های مشترک وزارت بهداشت وسازمان بهزیستی، یا حوزه های مشترک وزارت بهداشت و آموزش و پرورش و … هستند، کماکان به شکل سابق خودنمایی می‌کنند .

رضایت عمومی حاصل شده عمدتا متعلق به کسانی است که از خدمات عمومی سلامت استفاده کرده و اگر خارج از دایره ی عوامل مؤثر بر ناکارآمدی متولیان  امر سلامت در دهه های پیش نبوده‌اند نهایتاً بر مرز آن دایره بوده اند.

این موضوع منجر به بروز سؤالی کلیشه ای و تاریخی گردیده است. سؤالی که زمانی دیرتر پررنگ شدن آن منجر به ایجاد تغییرات اساسی  در سازوکار یارانه ها و نهایتاً تصویب و اجرای قانون هدفمندی یارانه ها گردید:‌آیا نحوه هزینه‌کرد یارانه ها در بخش سلامت و با روال کنونی در توزیع خدمات سلامت عادلانه است؟ 

آسیب بعدی عدم مشاهده تغییر در ساختار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. بازهم همانگونه که در مقدمه ی پژوهش آمد عدم توجه به تصلب ساختاری از قبیل تمرکز، پیچیدگی و رسمیت سازمان و عدم ایجاد تغییر از سمت تمرکز به سمت عدم تمرکز به شکل تفویض اختیار، حرکت از سمت پیچیدگی به سمت سادگی و از سمت رسمیت به عدم رسمیت منجر به بازگشت شرایط سلامت به حالت‌ پیشین و با هزینه‌های بیشتر می‌شود (اتفاق تجربه شده در کشورهای متعدد در حال توسعه) .

تقویت فاصله درآمدی بین پزشکان متخصص جراح با پزشکان متخصص، همچنین تقویت فاصله درآمدی پزشکان متخصص با پزشکان عمومی، پزشکان عمومی با پرستاران و پرستاران با کادر اداری وزارت بهداشت منجر به ایجاد نارضایتی در بدنه ی سازمان مجری و بدیهتا کاهش کارایی و اثربخشی برنامه در میان مدت خواهد شد.

عدم ورود خدمات درمانی مورد نیاز به استان نیز در میان مدت عامل کاهش رضایت عمومی پیش‌بینی میشود.

فقدان پژوهش لازم در استحصال اولویتهای پیشگیری از جمله در موضوع غربالگری سرطان سینه، سرطان جهاز هاضمه، بیماری‌های مقاربتی و بیماری‌های منتج از ازدواج‌های فامیلی و …. باعث شده است که در روند رو به رشد بیماری‌های اولویت دار تغییری ایجاد نشود.

تمرکز اولیه طرح بر درمان در قیاس به بهداشت و آموزش که منجر به ایجاد فضای روانی احتمال وجود بار سیاسی بر طرحی علمی گردید عامل مؤثر دیگری است که درصد رضایت نخبگان را به شکل معناداری کاهش داده است.

تعارض طرح با اصل 44 قانون اساسی در خصوص خصوصی سازی و تأکید بر تقویت بخش خصوصی بخش دیگری از افکار عمومی را تحت تأثیر قرار داده است که میتواند موضوع پزوهشی مستقل باشد.

نهایتاً موضوع یکسان دیدن مناطق مختلف کشور در اجرای طرح با وجود تفاوتهای بدیهی در معضلات سلامت استانهای مختلف یکی از وجوه معنادار آسیب های برنامه تلقی می گردد.

نتیجه: اجرای برنامه تحول نظام سلامت منجر به افزایش کیفیت خدمات درمانی نگردیده است. 

راهکارها و پیشنهادها:

پیشنهاد پژوهشگران این تحقیق بر آن است که با تاسیس واحد پژوهش و توسعه برنامه تحول نظام سلامت  و ارائه مدل محلی مبتنی بر اولویت‌های سلامت هر زیست بوم در کنار شرایط فرهنگی اجتماعی آن به درک معناداری از سلامت و اصلاح آن می‌توان رسید.

در مدل یاد شده لازم است بر نکات زیر تأکید شود:

تغییر رویکرد پزشک‌سالارانه  به رویکرد بیمارمحور با تعریف روشهای حضور و غیاب پزشکان، ارزیابی خدمات پزشکان، پیوند دادن ارزیابی خدمات با دستمزد پزشکان

تغییر روش مراجعه بیمار به پزشک به روش تعامل بیمار با پزشک

تغییر در سبک زندگی

تغییر در ساختار سازمانی وزارت بهداشت

بازتعریف و تغییر در ساخت قدرت در وزارت بهداشت