همه چیز درباره سالک

سالک یک بیماری پوستی تقریبا کم خطر است که بر اثر ورود انگل تک سلولی به نام «لشمانیا» به بدن ایجاد می شود. اگرچه این بیماری بندرت باعث به مخاطره افتادن زندگی می شود، ولی اثر زخم هایی که ایجاد می کند، تا پایان عمر روی پوست باقی می ماند. و یک بیماری پوستی مشترک بین انسان و تعدادی از حیوانات از جمله جوندگان و سگ می باشد. این بیماری با ایجاد یک برآمدگی قرمز رنگ مشخص می شود و سپس به یک توده کوچک سفت و کبود رنگی تبدیل می شود و در صورت عدم درمان مناسب زخمی شده و از خود جوشگاه بد شکلی به جای می گذارد که به زیبایی فرد لطمه می زند و باعث اثرات روانی بر فرد می شود.   بیماری لیشمانیوز جلدی (سالک) به عنوان یک معضل سازمان جهانی بهداشت مطرح است. این بیماری در بیش از 80 کشور جهان رخ می دهد. ایران یکی از 7 کانون مهم لیشمانیوز است و ایلام، اصفهان، قم، کاشان، کرمان، شیراز، بوشهر، مشهد ، زاهدان و بندر عباس از مهمترین کانونهای درگیر محسوب می شوند

متاسفانه این زخم ها در بسیاری موارد روی گونه یا وسط بینی ایجاد می شود که ظاهر افراد را تحت تاثیر قرار می دهد.    انگل «لشمانیا» بعد از ورود به خون، وارد سلول های دفاعی بدن شده و آنجا تکثیر می شود، سپس آن سلول را پاره کرده و در خون پخش می شود تا سلول های دیگر را مورد تهاجم قرار دهد. زخم ها معمولادر مناطق باز بدن ایجاد می شوند، یعنی محل هایی که پشه نیش خود را وارد کرده و انگل های زیادی را به داخل بافت آن قسمت ریخته است.

وقتی پشه خاکی با گزش پاها یا دست ها در این مناطق ایجاد زخم می کند، باعث خوشحالی است، زیرا بیمار ایمنی پیدا می کند و سال های بعد، صورتش از گزند زخم سالک در امان خواهد بود. زخم سالک معمولا بی درد و بی حس بوده و نمایی شبیه یک آتشفشان با مرکز فرورفته دارد که اگر تمیز نگه داشته شود، پس از حدود 2 تا 6 ماه کاملاخوب می شود و البته جایش می ماند.

 

•  چرا سالک یک بیماری جدی است؟

ضایعه سالک ب شکل یک زخم بد شکل ممکن است برای بیشتر از یکسال باقی بماند. این موضوع ممکن است اثرات روانی در بیمار حتی پس از بهبودی را به دنبال داشته باشد. در برخی موارد با تهاجم به پلک و بینی ممکن است موجب ایجاد ضایعه ماندگار در چهره و یا تغییر شکل شدید در بیمار شود. همچنین ایجاد عفونت ثانویه با باکتری‌ها، ممکن است عوارض شدیدی را ایجاد کند.

 

• اشکال کلینیکی این بیماری چیست؟ 
در ایران 2 نوع از این بیماری وجود دارد که توسط 2 گونه انگل ایجاد می شود. نوع خشک یا شهری و نوع مرطوب یا روستایی. 

          √سالک خشک یا شهری که توسط گونه انگل لیشمانیا تروپیکا ایجاد می شود. در این نوع پس از یک دوره کمون بیش از دو ماه، ندول کوچکی درمحل گزش به رنگ قرمز قهوه ای ظاهر می شود و بتدریج طی 6 ماه بزرگتر می شود و معمولا در مرکز آنها زخم سطحی ایجاد می شود و دلمه  می بندد. در صورت عدم درمان معمولا طی 12-8 ماه ضایعه روبه بهبودی می رود و از خود جوشگاه به جای می گذارد دوره زمانی این نوع سالک از نوع مرطوب طولانی تر است. 

          √سالک مرطوب یا روستایی توسط گونه لیشمانیا ماژور ایجاد می شود. در این بیماری پس از دوره کمون کمتر از دو ماه در محل گزش دانه جوش مانندی ایجاد می شود. طی 3-2 ماه زخم بزرگتر شده و گاهی اطراف آن ندول های کوچک و متعدد ظاهر می شود که از عوارض این بیماری محسوب می شود. گاهی ممکن است انگل از طریق مسیر لنفاتیک گسترش پیدا کند. بهبود معمولا طی 6-2 ماه دیده می شود و جوشگاهی از آن باقی می ماند. 

 

  

ناقل بیماری سالک پشه هایی از خانواده فلبوتوموس هستند که حشرات کوچک و کرک داری به رنگ زرد یا خاکستری و به طول 3-2 میلی متر بوده و دارای بالهای شفاف می باشد. این حشرات به علت جسم کوچک، رنگ خاکی و پرواز کوتاه اکثرا از نظر مخفی بوده، از خون انسان و حیوانات تغذیه می کنند. ارتفاع پرواز پشه خاکی معمولا 2-1/5 متر است ولی در موارد استثنایی تا ارتفاع 7 متری هم می تواند پرواز کند. فعالیت پشه در نواحی معتدل در فصول گرم است و از خرداد تا شهریور ماه حداکثر فعالیت را دارد. پشه های خاکی معمولا روزها بی حرکت بوده و در نقاط تاریک مخفی می شوند و معمولا هنگام اول شب فعال شده و در اواخر شب به تدریج از فعالیت آنها کاسته می شود. فقط پشه ماده جهت تخم ریزی احتیاج به خونی دارد و جنس نر از شیره گیاهان استفاده میکند. نیش این حشرات دردناک است و متعاقب گزش خارش بروز می کند ولی بعد از گزشهای متعدد و متوالی فرد به آن عادت کرده و چندان احساس خارش نمی کند.  این پشه در موقع نشستن بالهای خود را به شکل عدد 7 نگه می دارد و به صورت جهشی پرواز می کند.

 

•گستردگی بیماری در ایران و جهان

مناطق آلوده ایران، استانهای اصفهان، کرمان، خراسان، فارس، خوزستان، یزد، ایلام، کرمانشاه، بلوچستان و تهران را می توان نام برد که اکثرا از نوع روستایی هستند. در اصفهان شمال و شمال شرق و شرق اصفهان بیشتر درگیر هستند (اطراف زاینده رود ، پایگاه هشتم شکاری ، باغ پرندگان و ....) و مشهد ( ترقبه و شاندیز ) وکیل آباد (شهری) منطقه سرافرازان و شهرک نوده آب و برق و ... هم اکنون در قصر شیرین استان کرمانشاه همه گیر شده است و سالیانه 10 تا 20 هزار مورد زخم جدید گزارش شده است.

 

•تشخیص بیماری 

تشخیص این بیماری با گرفتن نمونه از مواد موجود در زخم سالک انجام می شود و سپس با رنگ آمیزی مخصوص، انگل لیشمن بر روی لام مشاهده می شود. در صورت مشاهده هر زخمی که بیشتر از یک هفته طول بکشد، باید به پزشک مراجعه کرد.

 

•درمان بیماری
شاید کمتر بیماری را بتوان نام برد که به اندازه سالک درمان های مختلفی برای آن پیشنهاد شده باشد. روشهای درمان معمول در درمان سالک،

 

 

√داروهای گیاهی : معمولا داروهای فراوانی در عطاریهای اصفهان و مشهد و چندین شهر دیگر برای سالک موجود است که همه ترکیبی هستند اعم از ترکیب گیاهی و یا گیاهی با شیمیایی . وهیچکدام تاکنون و بر حسب سابقه کاری ما در زمینه سالک ، کارگشا نبودند . چرا که پشه های سالک و زخم باقی مانده از آنها به مروز زمان نیز تغییر می کنند و هر داروئی برای هر زخمی جوابگو نیست . لذا در مناطقی که بصورت سریع این بیماری پخش میشود عده ای سودجو نیز سریعا اقدام به توزیع داروهائی با فرمولهای دلبخواهی میکنند و هیچگونه نظارتی نیز به آنها نمیشود .

√درمان‌ با روش‌ سرد نمودن‌ضایعه‌ یا کرایوتراپی‌  :   می توان درمراکز مخصوص یخ درمانی انجام داد

√درمان‌ با روش‌ گرمادرمانی                                :   می توان درمراکز مخصوص آن مراجعه نمود

√گلوکانتیم دارویی است که در ایران مورد استفاده قرار می گیرد. این ترکیب روش باب شده و عمومی درمان لیشمانیوز تا کنون بوده است ولی شکست درمان در بسیاری از مناطق رو به افزایش است ( عوارض بسیار شدید ، درد فراوان ، درحال حاضر به خاطر تحریم ها وارد نمیشود و احتمال بهبودی 30 درصد عده بسیاری را منصرف میکند ار این روش جهت درمان موضعی تزریق داخل ضایعه گلوکانتیم هفته ای یک بار و کرایوتراپی هر دو هفته یک بار انجام می گیرد. در صورت در دسترس نبودن هر یک، دیگری با روش ذکر شده به کار می رود که حداکثر 12 هفته کاربرد دارد. درمان سیستمیک شامل تزریق عضلانی گلوکانتیم می باشد که در نوع روستایی 2 هفته و در نوع شهری 3 هفته می باشد.

روش تزریق گلوکانتیم داخل ضایعه :      صرفا جهت اطلاع      . به هیچ وجه تزریق آمپول توصیه نمیشود

-پوشیدن دستکش برای هربیمار

-ضدعفونی کردن محل ضایعه با پنبه الکل یا بتادین

- با سرسوزن ظریف شماره 27 یا 30 به صورت مایل با زاویه 45 درجه به نحوی که نوک سوزن به سمت بالا ومرکز ضایعه باشد،درمرز پوست سالم وشروع اندوراسیون درحاشیه ضایعه وارد شده و1/0 سی سی از دارو در درم تزریق میگردد به نحوی که حاشیه ضایعه سفید شود این عمل به فواصل 1 سانتیمتری در کل حاشیه ضایعه درتمام محیط ضایعه تکرار میگردد.

 -درضایعات بزرگ وبه شرط زخمی نبودن مرکز ضایعه، 1/0 تا 2/0 سی سی دارو درمرکز ضایعه نیز تزریق می گردد.

 

 -در صورت درمان کرایوتراپی، درمان موضعی  نیز باید انجام گیرد وحتما باید ابتدا کرایو وسپس تزریق داخل ضایعه انجام گیرد.

-تغییرات رنگدانه ای به صورت کم رنگ یا پررنگ تر شدن پوست پس از درمان طبیعی است که اغلب پس از چند ماه خودبه خود رفع   می گردد.

-کرایو تراپی ( استفاده از سرما)تنها در مواردی موثر است که زخم‌ها کوچک بوده و تعدادشان زیاد نباشد و روی نقاط حساس بدن مثل چشم، بینی و گوش هم نباشند

-نحوه انجام پانسمان : به بیمار آموزش داده شود که نیاز است محل ضایعه را یک الی دو بار در روز با آب لوله کشی یا آب بهداشتی و صابون شستشو داده و سپس با یک محلول ضد عفونی کننده مانندبتادین یا ریوانول 1 در3000) برای ضایعه مرطوب، پماد آنتی بیوتیکی یا زینک اکساید برای ضایعه خشک  وبه همراه گاز استریل پانسمان گردد و تا پانسمان بعدی خشک نگه داشته شود . توصیه می شود در هنگام مراجعه بیمار جهت درمان همزمان نیز پانسمان ضایعه در مرکز مربوطه انجام شود. در مورد سالک شهری که مبتلایان به عنوان مخزن بیماری مطرح می باشند پانسمان یا پوشاندن محل ضایعه و درمان در مراحل اولیه در مورد همه بیماران، یکی از مهمترین اقدامات در کنترل بیماری است. استفاده از دور کننده های حشرات در اطراف ضایعه به همراه پانسمان بدلیل آنکه احتمال جابجا شدن پانسمان وجود دارد نیز توصیه می شود.

ضایعه جلدی ممکن است تاپابان درمان بطور کامل بهبود نیابد ولی سیر روبه بهبودی ضایعه پوستی نشان دهنده جواب به درمان است.

 

√تریاک بصورت موضعی در درمان سالک استفاده می‌گردد. عده ای افراد ادعا نموده‌اند که در طی مدت کوتاهی بطور کامل بهبود یافته‌اند. ولی دز بسیار بالا در تریاک برای هر پوستی مناسب نیست و خطراتی را بهمراه دارد که خود نیز باید تحت نظر یک پزشک متخصص انجام گیرد

 

√سایر داروها مثل آمفوتریسین ب 

، کتوکونازول، آلوپورینول، پارامومایسین، مترونیدازول نیز مورد استفاده قرار می گیرد که بیشتر به صورت ترکیبی از آنها استفاده می شود. 

 

  

•پیشگیری از سالک 

با توجه به این موضوع که ناقل این بیماری، پشه خاکی است، جمع آوری مستمر و بهداشتی زباله و فضولات حیوانی و جلوگیری از انباشته شدن آنها، محافظت بدن از پشه خاکی بعد از غروب آفتاب از طریق نصب توری فلزی جهت درب و پنجره ها و استفاده از پشه بندهای معمولی و پشه بندهای آغشته به سم استفاده از پمادها و مواد دور کننده حشرات به هنگام کار و خواب، خوابیدن در طبقات بالا، با توجه به این که پشه ها نمی توانند زیاد پرواز کنند و به ارتفاع بالا بروند. اجتناب از رفتن به مناطق آلوده به پشه خاکی یا جنگل های انبوه به خصوص از غروب آفتاب و بهسازی و ترمیم شکافها و حفره های موجود در دیوارها و مناطق مسکونی انسان و دام، مبارزه با جوندگان و معدوم ساختن سگهای ولگرد و تسطیع اماکن مخروبه از جمله کارهایی است که در پیشگیری روزانه بیمار، می توان انجام داد.

 

 

معیارهای تشخیص آزمایشگاهی :
۱- مثبت بودن آزمایشات انگل شناسی (تهیه گسترش از مغز و استخوان – طحال – کبد – غدد لنفاوی – خون ) و کشت ازبیوپسی یا مواد آسپیره شده از اعضاء

۲- مثبت آزمایشات سرولوژی (DAT , ELIZA , IFA) تهیه نمونه خون برای انجام تستهای سرولوژی بسادگی امکان پذیر است.
میتوان نمونه خون را در لوله های باریک هپارینه از نوک انگشت بیمار پس از ضد عفونی کردن انگشت با الکل و سوراخ کردن آن با تیغه نوک تیز استریل یا لانست یکبار مصرف تهیه کرد. پلاسمای آن را بوسیله سانتریفوژ کردن جدا نمود یا با تماس دادن کاغذ صافی آزمایشگاهی با خون روی انگشت بیمار مقداری از خون را بصورت یک لکه یکنواخت بقطر حدود یک سانتیمتر جذب کاغذ کرده و پس از خشک شدن مورد آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم که انجام آن را در آزمایشگاههای کوچک و دور افتاده با تجهیزات ساده و دور افتاده عملی است قرار داد.

راه‌های درمان بیماری سالک به روشهای پزشکی

تزریق داخل و اطراف ضایعه.
درمان با روش سرد نمودن ضایعه یا کرایوتراپی.
گرمادرمانی.
درمان با ترکیبات دارویی موضعی (مثل پمادها)
و در «درمان سیستمی» داروی مورد نیاز از طریق تزریق عضلانی استفاده می شود و در موارد زیر کاربرد دارد:
عدم بهبود با درمان موضعی.
محل نامناسب ضایعه برای درمان موضعی مثل نوک بینی و اطراف ارگان های حیاتی مثل گوش و چشم.
درمان انواع منتشر پوست.

روش درمان:
ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی (گلوکانتیم و پنتوستام): که بدوشکل تزریق موضعی و تزریق سیستمیک قابل استفاده است .تزریق موضعی در موارد زیر اندیکاسیون دارد.
تعداد ضایعات محدود ( 2 – 3 )  عدد در نزدیکی ارگانهای حیاتی نباشد.
روش تزریق:
تزریق معمولاً در چهار نقطه داخل زخم صورت می گیرد تا زمانیکه رنگ محل تزریق ضایعه متمایل به سفید گردد.
مقدار تزریق:
بستگی به اندازه ضایعه داشته و فواصل درمان هفته ای یکبار می باشد . درمان یاد شده تا بهبودی کامل ضایعه توصیه می گردد.
داروهای موضعی که در درمان سالک به‌کار رفته است عبارتند از:
• کیناکرین
• مایکونازول
• کلوتریمازون
• گلوکاننیم
• کلرو‌پرومازین
• پارامومایسین
• آمفوتریسین